ul. Lwowska 80, 22-600 Tomaszów Lubelski    Tel.: 84 543 20 80 E-mail: info@obywatelskieroztocze.pl
A A A

Złóż wniosek

Część I. Dane Wnioskodawcy

1. Wniosek składa:

2. Pełna nazwa Wnioskodawcy (Młoda organizacja/Patron):

2a. Nazwa grupy nieformalnej

3. Forma prawna Wnioskodawcy/Patrona

4. W jakim rejestrze figuruje Wnioskodawca/Patron?

4a. Dane rejestrowe Wnioskodawcy

Numer w rejestrze
Data wpisu do rejestru
NIP

5. Siedziba Wnioskodawcy/Patrona. Nie dotyczy grup nieformalnych składających wniosek samodzielnie

Ulica
Kod pocztowy
Miejscowość
Powiat
Gmina
Telefon
Nr konta bankowego
E-mail
Strona www

6. Adres do korespondencji

Ulica
Kod pocztowy
Miejscowość
Powiat
Gmina

7. Nazwisko i funkcja osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wnioskodawcy/Patrona, które będą podpisywać umowę dotacji

1:
2:
3:

8. Osoba do kontaktu w sprawie wniosku

Imię i nazwisko:
Telefon:
E-mail:

9. Członkowie grupy nieformalnej. Proszę wskazać trzech członków: Imię i nazwisko, adres zamieszkania, telefon, mail.

1:
2:
3:

10. Roczny przychód organizacji w 2021 roku wyniósł:






Część II. Informacje o projekcie

1. Tytuł projektu (max 200 znaków)

2. Czas trwania projektu

Od
Do

3. Opis projektu oraz jego cele? (max 2500 znaków)

4. Wnioskowana kwota dotacji

5. Opis i harmonogram działań projektowych (maksymalnie 5000 znaków)

6. Gdzie będzie realizowany projekt? (max 2500 znaków)

7. Kto jest odbiorcą projektu? (max 2500 znaków)

8. Jakie działania promocyjne i informacyjne zostaną podjęte? (max 2500 znaków)

9. Rezultaty realizacji projektu – proszę określić rodzaj rezultatu oraz planowany poziom osiągnięcia rezultatów (rezultaty muszą odnosić się założonych celów, które maja zostać osiągnięte poprzez zrealizowany projekt)

Nazwa rezultatu: Planowany poziom osiągnięcia rezultatów: Sposób monitorowania rezultatów / źródło informacji o osiągnięciu wskaźnika
+ dodaj kolejny rezultat

10. Charakterystyka Wnioskodawcy - doświadczenia w realizacji działań planowanych w ofercie? (max 2500 znaków)

11. Skąd dowiedziałeś się o programie? (max 2500 znaków)







Część III. Budżet projektu


Do uzupełnienia tabelu w Excelu - do pobrania tutaj

Załącz uzupełniony plik budżetu:
Uwaga:
- budżet należy opracować w walucie PLN, wskazując kwoty całkowite;
- budżet powinien uwzględniać wyłącznie koszty kwalifikowane, zgodnie z Wytycznymi dla Wnioskodawców;
- kwota dotacji nie może przekroczyć kwoty 10000 pln;
- wkład własny nie jest wymagany;
- należy pamiętać o tym, aby budżet był spójny z zaplanowanymi działaniami.






Twój adres e-mail do wysyłki wniosku